Рекомендуемый образец
Сведения об отнесении гражданина к категории граждан 
предпенсионного возраста 
По состоянию на  

Сведения о гражданине:
Фамилия	

Имя	

Отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Страховой номер индивидуального лицевого счета:  

1.
к категории граждан предпенсионного возраста в соответствии со статьями 391 и 407 Налогового кодекса Российской Федерации 
(делается отметка в соответствующем квадрате):	
		относится		не относится	
Дата достижения возраста, дающего право на пенсию в соответствии с законодательством Российской Федерации, действовавшим на 31.12.2018

Сведения выданы для предоставления в налоговый орган	
2.
к категории граждан предпенсионного возраста в соответствии:	
			
	(указывается нужное: со статьей 34.2 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 года 
№ 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»; со статьей 185.1 Трудового кодекса Российской Федерации )		
(делается отметка в соответствующем квадрате):	
		относится		не относится	
Сведения выданы для предоставления:	
			
	(указывается нужное: исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области содействия занятости населения; работодателю)		
Информация предоставлена на основании сведений, имеющихся в распоряжении Пенсионного фонда Российской Федерации, в том числе сведений индивидуального (персонифицированного) учета.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)