Согласие
на обработку персональных данных	

Я, 		, 		, 	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)) 		(дата рождения) 		
	
(вид документа, удостоверяющего личность) 	
	
(кем и когда выдан) 	
	
зарегистрированный(ая) по адресу: 	
	
(место постоянной регистрации) 	
	
в лице представителя 	
	, 		, 	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) 		(дата рождения) 		
	
(вид документа, удостоверяющего личность) 	
	
(кем и когда выдан) 	
	
зарегистрированного(ой) по адресу: 	
	
(место постоянной регистрации) 	
действующего на основании 	
	
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
	
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: 	
	
- фамилия, имя, отчество (при наличии); 	
	
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; 	
	
- год, месяц, дата и место рождения; 	
	
- адрес проживания; 	
	
- сведения о составе семьи; 	
	
- сведения о доходах; 	
	
- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: 	
	
(наименование государственной услуги) 	
посредством исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.	
	
Настоящее согласие выдано сроком на 		и вступает в силу 	
	(срок действия согласия) 		
с момента его подписания. 	
	
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. 	
	
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. 	
	
" 		" 		г. 				
			(дата) 				(подпись с расшифровкой)