┌──────────────────────────────┐
│ Заявление принято:           │
│ ____________________________ │  В администрацию ________________ района
│            (дата)            │               (наименование района)
│ и зарегистрировано под N ___ │  Санкт-Петербурга
│ Специалист                   │  от ___________________________________,
│ ____________________________ │         (фамилия, имя, отчество(1))
└──────────────────────────────┘  дата рождения ________________________,
                                  адрес регистрации по  месту  жительства
                                  (пребывания,      фактического    места
                                  проживания)
                                  в Российской Федерации: _______________
                                  _______________________________________
                                  _______________________________________
                                  номер телефона ________________________
                                  паспорт: серия __________ N ___________
                                  дата выдачи ___________________________
                                  кем выдан _____________________________
                                  _______________________________________
                                  адрес эл. почты (при наличии) _________
                                  СНИЛС _________________________________

                                  Заявление
        о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер
     социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге

     Прошу назначить в соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от
09.11.2011  N 728-132  "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"    (далее -
Социальный кодекс) и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от
22.05.2013 N 343 "О  реализации  главы  5  "Социальная  поддержка  семей,
имеющих    детей"    Закона    Санкт-Петербурга        "Социальный кодекс
Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от  рождения  до  полутора
лет на приобретение товаров детского ассортимента  и  продуктов  детского
питания (далее - ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до
1,5 лет);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до  7  лет
на  приобретение  товаров  детского  ассортимента,   продуктов   детского
питания, специальных молочных продуктов (далее - ежемесячное  пособие  на
ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до
окончания  образовательной   организации,   реализующей   образовательные
программы  начального   общего,   основного   общего,     среднего общего
образования, но не старше 18 лет (далее - ежемесячное пособие на  ребенка
в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18  лет  из
семьи,   где   оба   законных   представителя      (единственный законный
представитель) являются инвалидами I и (или) II  групп,  на  приобретение
товаров  детского  (подросткового)   ассортимента,   продуктов   детского
питания,  специальных  молочных  продуктов  детского  питания    (далее -
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,
где оба  законных  представителя  (единственный  законный  представитель)
являются инвалидами I и (или) II групп);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18
лет  на  приобретение  товаров  детского  (подросткового)   ассортимента,
продуктов  детского  питания,  специальных  молочных  продуктов  детского
питания (далее - ежемесячное пособие на ребенка-инвалида  в  возрасте  от
рождения до 18 лет);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18
лет из семьи,  где  оба  законных  представителя  (единственный  законный
представитель) являются инвалидами I и (или) II  групп,  на  приобретение
товаров  детского  (подросткового)   ассортимента,   продуктов   детского
питания,  специальных  молочных  продуктов  детского  питания    (далее -
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18  лет
из  семьи,  где  оба  законных   представителя   (единственный   законный
представитель) являются инвалидами I и (или) II групп);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до  18
лет  на  приобретение  товаров  детского  (подросткового)   ассортимента,
продуктов  детского  питания,  специальных  молочных  продуктов  детского
питания (далее - ежемесячное пособие  на  ВИЧ-инфицированного   ребенка в
возрасте до 18 лет);
┌─┐
└─┘  ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми  потребностями  на
приобретение товаров  детского  (подросткового)  ассортимента,  продуктов
детского питания, специальных молочных продуктов детского питания  (далее
- ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями);
┌─┐
└─┘  ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся  в  образовательных
организациях, реализующих образовательные  программы  начального  общего,
основного   общего,    среднего    общего          образования и среднего
профессионального образования по программам подготовки  квалифицированных
рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также  детей,  зачисленных  на
обучение  в  первый  класс  в  образовательные  организации,  реализующие
образовательные  программы  начального  общего   образования     (далее -
ежегодная денежная выплата);
┌─┐
└─┘  единовременную  компенсационную   выплату   при   рождении   ребенка
(усыновлении в возрасте до  шести  месяцев)  для  приобретения  предметов
детского   ассортимента   и   продуктов   детского       питания (далее -
единовременная компенсационная выплата при рождении ребенка);
┌─┐
└─┘  ежегодную компенсационную выплату на ребенка в возрасте до  18  лет,
не являющегося инвалидом,  страдающего  заболеванием  целиакия   (далее -
ежегодная компенсационная выплата на  ребенка,  страдающего  заболеванием
целиакия);
┌─┐
└─┘ ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с
ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим  пенсию  по
случаю потери кормильца  (далее  -  ежемесячная  компенсационная  выплата
детям из многодетных семей);
┌─┐
└─┘  ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;
┌─┐
└─┘  ежемесячную социальную выплату  матерям,  родившим   (усыновившим) и
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию;
┌─┐
└─┘  ежемесячную  денежную  выплату  семьям  при  рождении  (усыновлении)
третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1  января
2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет (далее
- ежемесячная денежная выплата семьям при рождении (усыновлении) третьего
или последующих детей);
┌─┐
└─┘  единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте
от 20 до 24  лет  включительно  первого  ребенка  в  период  с   1 января
2018 года по 31 декабря 2019 года, единовременную компенсационную выплату
женщинам, родившим в возрасте  от  19  до  24  лет  включительно  первого
ребенка  в  период  с  1  января  2020 года   (далее   -   единовременная
компенсационная выплата женщинам, родившим в возрасте от 20  до  24  лет,
единовременная компенсационная выплата женщинам, родившим в  возрасте  от
19 до 24 лет).
                               нужное отметить
_________________________________________________________________________
     Указывается Ф.И.О. ребенка, в отношении которого подается заявление,
дата и место его рождения, а также адрес регистрации по месту жительства
                 (месту пребывания) в Санкт-Петербурге)
     При  подаче  заявления  представлены  документы  в    соответствии с
Постановлением:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
     Представленные документы после копирования возвращены.
     Сообщаю, что:
     1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет,
ежемесячное  пособие  на  ребенка  в  возрасте  от  1,5  лет   до  7 лет,
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16  лет  (18  лет),
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,
где оба  законных  представителя  (единственный  законный  представитель)
являются  инвалидами  I  и  (или)  II  групп,  ежемесячное     пособие на
ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на
ребенка-инвалида  в возрасте от рождения до 18  лет  из  семьи,   где оба
законных представителя  (единственный  законный  представитель)  являются
инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного
ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на  ребенка-инвалида  с
особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия),  ежегодная  денежная
выплата, единовременную компенсационную  выплату  при  рождении  ребенка,
ежегодную компенсационную выплату на  ребенка,  страдающего  заболеванием
целиакия, ежемесячную компенсационную выплату детям из многодетных семей,
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в  возрасте  от
20 до 24 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в
возрасте от 19 до 24 лет (далее - компенсационные  выплаты),  ежемесячную
социальную выплату студенческим семьям,  ежемесячную  социальную  выплату
матерям, родившим (усыновившим) и  воспитавшим  пять  и  более   детей, и
получающим пенсию (далее - ежемесячные социальные  выплаты),  ежемесячную
денежную  выплату  семьям  при  рождении   (усыновлении)     третьего или
последующих детей
_________________________________________________________________________
        (указать: получал (не получал). В случае если получал - Ф.И.О.
 получателя и адрес места жительства (пребывания), по которому получал
                                пособие).
     2. Родитель (родители) родительских прав  на  ребенка,  в  отношении
которого подается заявление, ____________________________________________
      (указать: не лишены и не ограничены, лишены, ограничены; в случае
если лишены или ограничены - указать, кто из родителей и в отношении кого
                                из детей)
     3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении:
_________________________________________________________________________
                  (указать: находятся или не находятся)
     В браке ____________________________________________________________
             (указать: состою в браке; не состою в браке; вдова (вдовец);
                               одинокая мать (одинокий отец)
     С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего
право на предоставление мер социальной  поддержки  и  дополнительных  мер
социальной  поддержки  семьям,   имеющим   детей,   в   Санкт-Петербурге,
ознакомлен(а).
     О   наступлении   обстоятельств,   влекущих      прекращение выплаты
ежемесячных пособий, ежегодной денежной выплаты, компенсационных  выплат,
ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной  выплаты  семьям  при
рождении (усыновлении) третьего или последующих детей  или  изменение  их
размеров,   обязуюсь   письменно   сообщить   в      администрацию района
_____________ Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное
казенное    учреждение    "Многофункциональный    центр    предоставления
государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) по месту  жительства
(пребывания) или в электронной форме посредством Портала "Государственные
и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее -  Портал)  в
течение  десяти  рабочих  дней   с   даты   наступления   соответствующих
обстоятельств.
     Мне  разъяснено,  что  для  возобновления  выплаты  мер   социальной
поддержки и  дополнительных  мер  социальной  поддержки  семьям,  имеющим
детей, необходимо обратиться в администрацию _____________________ района
Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ или Портал со
всеми необходимыми документами  в  течение   шести   месяцев   с  месяца,
следующего за приостановлением выплаты, т.е. в _________________________.
                                                 (указать месяц, год)
     Я ознакомлен(а) с тем, что:
     пластиковая карта выдается  Публичным  акционерным  обществом  "Банк
Санкт-Петербург" (далее - ПАО  "Банк  Санкт-Петербург")  по   истечении 1
месяца после оформления документов на получение ежемесячного  пособия  на
ребенка в возрасте от  рождения  до  1,5  лет,  ежемесячного   пособия на
ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в
возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба  законных  представителя
(единственный законный представитель) являются инвалидами I  и  (или)  II
групп (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте  от
рождения   до   18   лет   (до   7   лет),        ежемесячного пособия на
ВИЧ-инфицированного  ребенка  в  возрасте  до  18   лет       (до 7 лет),
единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка.
_________________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
     После     принятия     положительного     решения     администрацией
_________________ района Санкт-Петербурга о предоставлении мер социальной
поддержки и/или дополнительных мер социальной поддержки  семьям,  имеющим
детей,  в  Санкт-Петербурге   я   обязуюсь   обратиться     в   ПАО "Банк
Санкт-Петербург" для оформления  договора,  открытия  счета  и  получения
пластиковой карты.
     Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет  до  16  лет  (18
лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет  из
семьи,   где   оба   законных   представителя      (единственный законный
представитель) являются  инвалидами  I  и  (или)  II  групп,  ежемесячное
пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное
пособие на ребенка-инвалида в  возрасте от рождения до 18 лет  из  семьи,
где оба  законных  представителя  (единственный  законный  представитель)
являются  инвалидами  I  и  (или)  II  групп,  ежемесячное     пособие на
ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие  на
ребенка-инвалида с особыми  потребностями,  ежегодную  денежную  выплату,
ежегодную компенсационную выплату на  ребенка,  страдающего  заболеванием
целиакия, ежемесячную компенсационную выплату детям из многодетных семей,
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в  возрасте  от
20 до 24 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в
возрасте от 19 до 24 лет,  ежемесячную  социальную  выплату  студенческим
семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим)  и
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную
выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих  детей
_________________________________________________________________________
                             (нужное подчеркнуть)
прошу перечислять _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
      (через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в
            кредитную организацию с указанием лицевого счета)
     Достоверность сообщенных сведений  подтверждаю,  Предупрежден(а)  об
ответственности за предоставление недостоверных сведений.
     Против   проверки   представленных    сведений,       содержащихся в
представленных мною документах, не возражаю.
     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых необоснованно (излишне) выплачены ежемесячное пособие,  ежегодная
денежная  выплата,  компенсационная   выплата,   ежемесячная   социальная
выплата, ежемесячная денежная выплата семьям при  рождении  (усыновлении)
третьего или последующих  детей,  обязуюсь  в  течение  45  дней  со  дня
принятия  администрацией  района  Санкт-Петербурга  решения  о   возврате
необоснованно (излишне) выплаченных сумм возвратить денежные средства.
     Мне разъяснено, что, если необоснованно  (излишне)  выплаченные  мне
суммы ежемесячного пособия, ежегодной денежной  выплаты,  компенсационной
выплаты, ежемесячной социальной  выплаты,  ежемесячной  денежной  выплаты
семьям при рождении  (усыновлении)  третьего  или  последующих   детей не
возвращены в указанный в решении  администрации  района  Санкт-Петербурга
срок, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской
информационно - расчетный центр" будет направлено в  суд  соответствующее
исковое заявление.
Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность члена семьи (вид, серия, номер, кем и когда выдан) СНИЛС	Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)	
				по месту жительства	по месту пребывания	

						

     Заявляю, что за период с "__" _____ 20__ года по "__" ____ 20__ года
доход моей семьи:
     Составил:

N
п/п	Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу да ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)	Сумма дохода (руб. коп.)	

			

			
	Итого:		

     Прошу исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  выплаченные
алименты в сумме __________ руб. _____ коп., удерживаемые _______________
                                      (основание для удержания алиментов)
_________________________________________________________________________
           (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
Среднедушевой доход семьи составил __________ руб. ________ коп.
                             (заполняется специалистом)
     4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных  выплат  по
месту моей постоянной регистрации: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                   (индекс и адрес постоянной регистрации)
     на детей: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Наименование   организации   в   субъекте   Российской    Федерации,
предоставляющей государственные (муниципальные) услуги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Я, _________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
уведомлен(а)   о   возможном   продлении   сроков    рассмотрения   моего
обращения в связи с направлением межведомственного запроса.
     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать
(направить) (нужное отметить):
     - при личном посещении администрации района;
     - по почте;
     - в структурном подразделении МФЦ(*);
     - в электронной форме посредством Портала(**).
     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу
осуществлять (нужное отметить)(***):
     - посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
     - посредством СМС-оповещений;
     -  посредством  всплывающих  уведомлений  в   мобильном   приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
     - посредством уведомлений в социальных сетях.

Дата "___" _______ 20___ г. Подпись заявителя _______ /_________________/
                                                    (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                               линия отреза
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Расписка-уведомление                                                   │
│ Заявление и документы _________________________________ приняты        │
│                       (фамилия, имя, отчество)                         │
│ ___________ "__" _____ 20__ _________________ _________ ______________ │
│ (должность      (дата)      зарегистрировано   Подпись   расшифровка   │
│    лица,                         под N                     подписи     │
│ принявшего                                                             │
│ документы)                                                             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
─────────────────────────────
     (1) Отчество указывается при его наличии.
     (*) Указанный    способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
     (**) Указанный   способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством
Портала либо через МФЦ.
     (***) Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.