Приложение N 7-1
к Регламенту Санкт-Петербургского
государственного казенного учреждения
"Центр организации социального
обслуживания" по предоставлению услуги
по признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(реестровый номер 7800000000167161163)

		Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
от 29.06.2023 N 1488-р)		

Форма направления детей в организацию,
предоставляющую услуги по ранней помощи
(для детей в возрасте до 3 лет)	

Лого или штамп
организации	
	
НАПРАВЛЕНИЕ	
	
Ребенок (ФИО)		
Дата рождения "___" __________ 20__ г.,
полных _____ лет _______ месяцев, направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.
Основание:
- ребенок имеет статус "ребенок-инвалид": да, нет
- ребенок имеет стойкое нарушение функций организма: да/нет	
	
(указать при наличии)	
- ребенок имеет заболевание, приводящее к нарушениям функций организма: да/нет	
	
(указать при наличии)	
- ребенок отстает в развитии или имеет ограничения (указать при наличии):	

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Наличие задержки или ограничения без уточнения степени	
Способность к самообслуживанию	да	нет	
Способность к передвижению	да	нет	
Способность к ориентации	да	нет	
Способность к общению	да	нет	
Способность к обучению	да	нет	
Способность к контролю за своим поведением	да	нет	

Врач		/		/	
	подпись		расшифровка подписи		
	
место печати организации	
	
Дата выдачи "___" ______________ 20__ г.