Приложение N 1
к Административному регламенту Комитета
по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги
по оформлению и переоформлению документов,
которые удостоверяют уточненные границы
горного отвода, в отношении участков недр
местного значения на территории Санкт-Петербурга

Форма заявления
на оформление (переоформление) документов, которые удостоверяют уточненные границы горного отвода, в отношении участка недр местного значения на территории Санкт-Петербурга	
	
На бланке организации	
	
от __________ 20___ г. N ___	Комитет по природопользованию,
охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности	
	
Заявление
об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода	
	
Заявитель:		
(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения, ИНН	
	
контактные данные недропользователя: ФИО руководителя/индивидуального предпринимателя, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), контактные данные уполномоченного лица (при необходимости): ФИО, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), номер доверенности	
Просит оформить (переоформить) документы, удостоверяющие уточненные границы горного отвода, к лицензии на пользование недрами ______________ (серия, номер) для осуществления: __________________________________________________	
(вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование месторождения полезных ископаемых и(или) участка недр и(или) объекта недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в случае ее переоформления)	
	
Приложение: Проект горного отвода на _____ л.	
	
Электронная почта заявителя для информирования о ходе предоставления государственной услуги __________________________________________________	
	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбрать нужное):	
	при посещении Комитета;	
		
	почтовым отправлением.	
	
Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.	

(должность)		(подпись)		(ФИО)