В Комитет имущественных отношений Санкт-Петербурга	
	от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), физического лица/индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, наименование юридического лица,	
		
	государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц,	
		
	идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	
		
	(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,
находящихся в государственной собственности Санкт-Петербурга
или государственная собственность на которые не разграничена	
	
В соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на использование	
	
(земельного участка, находящегося в государственной собственности Санкт-Петербурга/государственная собственность на который не разграничена/части земельного участка/земель)	
с кадастровым номером		
(в случае необходимости использования всего земельного участка)	
для размещения		
	(наименование объекта в соответствии с Перечнем, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300)	
на срок		<1>.	

Размещаемый объект является (выбрать одну из характеристик) <2>:	
	
		наземным	
			
		подземным	
	
Размещаемый объект (выбрать нужное):	
	
		является движимым имуществом;	
			
		является объектом недвижимости, для размещения которого не требуется разрешения на строительство.	
			
Использование земельного участка/части земельного участка/земель осуществляется на основании разрешения от ___________ N _________ <3>.
Размеры санитарно-защитной зоны: ______________ <4>	
	
Настоящим заявлением подтверждаю, что обстоятельства, препятствующие использованию	
	,	
(земельного участка, находящегося в государственной собственности Санкт-Петербурга/государственная собственность на который не разграничена/части земельного участка/земель)		
отсутствуют.
Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на изменение контура границ.
Результат рассмотрения заявления прошу (нужное отметить):
отправить посредством почтового отправления по адресу: ___________________
отправить по электронному адресу: ___________________
выдать на руки.	
	
Подача заявления и получение документов доверяется	
	
(Ф.И.О. доверенного лица)	
	
(реквизиты доверенности/договора, содержащего полномочия представителя)	
	
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1.
2.
3.	

___ _______ 20__ год		
	(подпись, расшифровка)	

--------------------------------
<1> Указывается срок использования не более чем на 10 лет для линейных объектов и не более чем на 3 года для иных видов объектов.
<2> В случае размещения объектов, имеющих наземные и подземные части, заявление и контур границ представляются отдельно для каждой из его частей.
<3> Указывается в случае подачи Заявителем заявления в отношении земельного участка (части земельного участка, земель), используемого на дату подачи заявления на основании ранее выданного Комитетом разрешения.
<4> Указывается в случае, если планируется к размещению объект капитального строительства, являющийся источником химического, физического, биологического воздействия на среду обитания человека в случае формирования за контурами объектов химического, физического и(или) биологического воздействия, превышающего санитарно-эпидемиологические требования.