(в ред. Распоряжения Комитета по благоустройству
Правительства Санкт-Петербурга от 26.10.2016 № 288-р)
Реквизиты заявителя
	
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес 
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)	
Исх. от		№		
поступило в		
дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и(или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>		
Маршрут движения	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)		
На срок	с	по	
На количество поездок		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование <**>	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса
тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояния между осями		
Нагрузки на оси (т)		
Габариты транспортного средства (автопоезда)	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус
поворота с грузом (м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
Способ информирования заявителя о результатах предоставления государственной услуги:	
	По телефону	
	По электронной почте	
	Отправка письменного уведомления почтой России	
	Посредством СПб ГКУ "МФЦ"	
Способ выдачи результата предоставления государственной услуги:	
	В ЦКБ	
	В СПб ГКУ "МФЦ"	
(должность)	(подпись)
М.П.	(фамилия)	
--------------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).