Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Регистрационный номер страхователя		
в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета *
	Вручить/		Направить по почте/		направить в форме электронного документа 	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  

Подпись работника многофункционального центра **		(		)	
			расшифровка 
подписи		
М.П.**