В ОМС _________________________________________	
района Санкт-Петербурга	
Фамилия_________________________________________	
Имя ____________________________________________	
Отчество*________________________________________	
Адрес места жительства (пребывания): индекс ________	
_________________________________________________	
____________________ тел. ________________________	
Паспорт № ______________________выдан___________	
_________________________________________________	

Заявление принято:
_________________________
(дата)
и зарегистрировано

под №  _________________

Специалист ОМСУ: _______________________ 

Специалист ОМСУ: _______________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ

        Прошу дать предварительное разрешение органа опеки и попечительства 
на совершение действий с имуществом, принадлежащим подопечному 
_____________________________________________________________________________,
                                              (ФИО*, дата рождения)
зарегистрированному по адресу: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                                            (адрес места жительства, адрес места пребывания) 

отчуждение
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                  (купля-продажа, мена имущества (описание отчуждаемого имущества) 

заключение соглашения об определении долей в праве общей совместной собственности 
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание имущества, на которое заключается соглашение)

       	
заключение соглашения об определении порядка пользования жилым помещением _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание жилого помещения, собственником которого является подопечный и на которое заключается соглашение)

оформление отказа от преимущественного права покупки долей в праве собственности на жилое помещение 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                               (описание имущества, на которое оформляется отказ) 

при условии, что подопечному __________________________________________________
                                                                                                ФИО*
будет принадлежать 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
                                                       (описание имущества) 

К заявлению прикладываю копии документов: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*отчество указывается при наличии

Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии 
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать орган местного самоуправления обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена).

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. 

Дата «_____» _____________ 20____ г.     		Подпись ____________________

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть).

Решение органа опеки и попечительства прошу выдать мне:
       	
в Местной администрации муниципального образования 

в МФЦ 

через отделения федеральной почтовой связи 

                                                                             Подпись ______________________