Начальнику Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга - главному государственному жилищному инспектору Санкт-Петербурга 	
	ФИО 	
		
	от: 		
		(фамилия, имя, отчество) 	
		
	Паспортные данные: 		

	(серия, номер, когда, кем выдан, дата и место рождения) 	
		
	Контактные данные: 		

	(почтовый адрес для получения информации, телефон, email) 	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата квалификационного аттестата 	
	
В связи с утратой (повреждением, или указать иную причину) квалификационного 	
аттестата № 		от 		года прошу выдать дубликат квалификационного 	
аттестата.	
Способ получения документа:
	
	Лично на приеме в структурном подразделении Инспекции. 	
	
	В МФЦ (в случае подачи заявления посредством МФЦ). 	
	
	В электронной форме. 	
	
	По почте. 	
	
" 		" 		20 		г. 			/ 		/ 	
(дата заявления) 	(подпись заявителя) 		(расшифровка подписи)