Форма
Запрос гражданина 
о предоставлении сведений об отнесении к категории граждан 
предпенсионного возраста 
Прошу представить сведения об отнесении к категории граждан предпенсионного 
возраста
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)  

Страховой номер (СНИЛС)		-		-				
Сведения необходимы для предоставления в (нужное отметить)
	Федеральную налоговую службу;	

	органы государственной власти  субъектов  Российской Федерации 
в области содействия занятости населения;	

	работодателю.	
Прошу направить сведения об отнесении к категории граждан 
предпенсионного возраста на адрес электронной почты:

(адрес электронной почты гражданина)
Дата заполнения	Подпись гражданина
(его представителя)	

«		»				года