Приложение N 6
к Регламенту Санкт-Петербургского
государственного казенного учреждения
"Центр организации социального
обслуживания" по предоставлению услуги
по признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(реестровый номер 7800000000167161163)

		Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
от 29.06.2023 N 1488-р)		

Сведения
о состоянии здоровья ребенка-инвалида, рекомендуемые для рассмотрения вопроса о нуждаемости в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания при постоянном/пятидневном проживании	
	
(полное наименование организации, оформившей медицинские сведения)	
	
Фамилия, имя, отчество - при наличии (полностью)		
	
дата рождения гражданина	(чч.мм.гггг)	
Место жительства гражданина:		

Педиатр:	
Основной диагноз:		
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)	
Сопутствующий диагноз:		
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)	
Описание физиологических отправлений:		
	(контролирует или не контролирует)	

Описание способности к передвижению (заполнить все варианты, возможно сочетание вариантов):	самостоятельно:		
		(да/нет)	
	с помощью технических средств реабилитации (далее - ТСР):	
		
	(указать наименование ТСР)	
	передвигается с помощью сопровождающего:		
		(да/нет)	
	находится на постельном режиме:		
		(да/нет)	
		
Описание способности к приему пищи (заполнить один из трех вариантов):	самостоятельно:		
		(да)	
	с посторонней помощью:		
		(да)	
	через стому:		
		(да)	

Описание способности к самообслуживанию (заполнить все варианты):	соблюдение гигиены:		
		(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)	
	мытье:		
		(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)	
	одевание:		
		(требуется помощь (напоминание) или самостоятельно)	

Врач-педиатр			
	(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)	

Психиатр:	
Основной диагноз:		
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)	
Сопутствующий диагноз:		
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)	

Врач-психиатр			
	(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)	

Заключение врачебной комиссии:	
Основной диагноз:		
	(код заболевания (состояния) по МКБ-10)	

Способность к передвижению:		
	(самостоятельно или с посторонней помощью, или использует ТСР (указать наименование), или постельный режим)	
Способность к самообслуживанию:		
	(себя обслуживает: полностью или частично, или полностью себя не обслуживает)	

Рекомендован дом-интернат:		
	(да/нет)	

Председатель
врачебной комиссии			
	(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)	

(наименование должности члена врачебной комиссии)	(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)	

(наименование должности члена врачебной комиссии)	(подпись)	(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество - при наличии)	
(чч.мм.гггг)			
М.П.