Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)	
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
Регистрационный №		лицензии от "		"		20		г.,	
предоставленной		
	(наименование лицензирующего органа)	

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование
(в случае если имеется)		
3	Фирменное наименование
(в случае если имеется)		
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица		
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
					
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
			Адрес			

7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
					
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность		
10	Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности		
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)		
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа	

* Нужное указать.
	
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)	
"		"		20		г.		
	М.П.	(подпись)	
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")