Образец

                                    В администрацию _______________района
                                                 (наименование района)
                                    Санкт-Петербурга
                                    от__________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество(1)
                                    дата рождения_______________________,
                                    адрес регистрации по месту жительства
                                    (пребывания) в Санкт-Петербурге*:____
                                    _____________________________________
                                    номер телефона_______________________
                                    документ, удостоверяющий личность
                                    (вид, дата выдачи, реквизиты):_______
                                    _____________________________________
                                    адрес эл. почты (при наличии)________
                                    СНИЛС (по желанию заявителя)

                                  Заявление

     Сообщаю   об   обстоятельствах,   влекущих    изменение    сведений,
представленных для предоставления  ежемесячного  пособия  или   выплаты в
соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от  09.11.2011  N 728-132
"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением   Правительства
Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации  главы  5  "Социальная
поддержка  семей,  имеющих  детей"  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный
кодекс Санкт-Петербурга" ________________________________________________
_________________________________________________________________________
                     (указываются обстоятельства)
     Мною  представлены  следующие  документы,   подтверждающие   наличие
изменений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):
     в администрации _____________ района Санкт-Петербурга;
     по почте;
     в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг" (далее - МФЦ*) ___________________________ района
Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается     через  МФЦ(2))
по адресу: _____________________________________________________________.
     в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и
муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге** (доступно при подаче
заявления посредством Портала и МФЦ).
     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу
осуществлять (нужное отметить)***:
     - посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
     - посредством СМС-оповещений;
     -  посредством  всплывающих  уведомлений  в   мобильном   приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
     - посредством уведомлений в социальных сетях.
________ ___________________________________________ ____________________
  Дата   Подпись заявителя (представителя заявителя)  Расшифровка подписи

                             Расписка-уведомление
                о  принятии  заявления   об   обстоятельствах,
        влекущих изменение сведений, представленных для предоставления
      ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до
    18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,
   продуктов детского питания, специальных молочных продуктов документов
                             (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты
                                   (фамилия, имя, отчество)

___________________ ____________ ___________ ____________________________
  (должность лица,     (дата)     (Подпись)     (Расшифровка подписи)
принявшего документы)
─────────────────────────────
     (1) Отчество указывается при его наличии.
     (2) При наличии технической возможности.
     * Гражданам без определенного места жительства необходимо  указывать
адрес последней регистрации в Санкт-Петербурге.
     *   Указанный    способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
     **   Указанный   способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством
Портала либо через МФЦ.
     *** Заполняется при подаче запроса о  предоставлении  государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал."
─────────────────────────────