Образец

┌────────────────────────────┐   ┌──────────────────────────┐
│         ПОЛУЧЕНО           │   │ Peг. N         от        │
│ "___" __________ 202_ года │   │ Инженер-инспектор        │
│ зарегистрировано под N ___ │   └──────────────────────────┘
│ Специалист _______________ │
└────────────────────────────┘   В администрацию ________________________
                                 района Санкт-Петербурга
                                 от ____________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество(24))
                                 дата рождения__________________________,
                                 адрес регистрации по месту жительства
                                 (пребывания) в Санкт-Петербурге*
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 номер телефона__________________________
                                 документ, удостоверяющий личность
                                 (вид, дата выдачи, реквизиты):__________
                                 ________________________________________
                                 адрес эл. почты (при наличии)___________
                                 СНИЛС (по желанию заявителя)

                                  Заявление
                 о прекращении предоставления выплаты пособия

     Прошу прекратить  предоставление  выплаты  пособия,   назначенного в
соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от  09.11.2011  N 728-132
"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением   Правительства
Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации  главы  5  "Социальная
поддержка семей, имеющих  детей"  Закона  Санкт-Петербурга    "Социальный
кодекс Санкт-Петербурга", в связи со следующими обстоятельствами  (нужное
отметить, дополнить):
     1) переезд за пределы Санкт-Петербурга;
     2) добровольный отказ от выплаты;
     3) _________________________________________________________________
                                   (иные случаи)
     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):
     в администрации ________________ района Санкт-Петербурга;
     по почте;
     в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления  государственных
     и муниципальных услуг"* (далее - МФЦ) _______________________ района
Санкт-Петербурга     (указывается, если заявление подается через МФЦ)  по
адресу:(25)
________________________________________________________________________.
     в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и
муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге**(доступно  при  подаче
заявления посредством Портала и МФЦ).
     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу
осуществлять (нужное отметить)***:
     - посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
     - посредством СМС-оповещений;
     -  посредством  всплывающих  уведомлений  в   мобильном   приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
     - посредством уведомлений в социальных сетях.

________ ___________________________________________ ____________________
  Дата   Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

                             Расписка-уведомление
     о принятии заявления о прекращении предоставления выплаты пособия
                             (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты
                                (фамилия, имя, отчество)
___________________ ____________ ___________ ____________________________
  (должность лица,     (дата)     (Подпись)     (Расшифровка подписи)
принявшего документы)
─────────────────────────────
     (24) Отчество указывается при его наличии
     (25) При наличии технической возможности
     * Гражданам без определенного места жительства необходимо  указывать
место последней регистрации в Санкт-Петербурге.
     *   Указанный    способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
     **   Указанный   способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги в     электронной форме посредством
Портала либо через МФЦ.
     *** Заполняется при подаче запроса о  предоставлении  государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.