Согласие на обработку персональных данных 	
_______________ 
Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица. 	

Я, 		, 		, 	
	(фамилия, имя, отчество) 		(дата рождения) 		
	
(вид документа, удостоверяющего личность) 	
	
(кем и когда выдан) 	
зарегистрированный(ая) по адресу: 	
	
(место постоянной регистрации) 	
в лице представителя 	
	, 		, 	
(фамилия, имя, отчество) 		(дата рождения) 		
	
(вид документа, удостоверяющего личность) 	
	
(кем и когда выдан) 	
зарегистрированного(ой) по адресу: 	
	
(место постоянной регистрации) 	
действующего на основании 	
	
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: 	
	
фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности;

сведения о составе семьи;

сведения о доходах;

сведения об имущественном положении;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги: 	
	
(наименование государственной услуги) 	
посредством Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги. 	

Настоящее согласие выдано сроком на 		и вступает в силу с 	
	(срок действия согласия) 		
момента его подписания. 	
	
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. 	
	
" 		" 		г. 		
			(дата) 		(подпись с расшифровкой)