Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по приему документов, служащих основаниями для исчисления и уплаты (перечисления) страховых взносов, а также документов, подтверждающих правильность исчисления и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов
Страхователь  	
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
просит принять документы, служащие основанием для исчисления и уплаты страховых взносов
на  	листах

должность руководителя организации		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Документ, подтверждающий полномочия представителя
страхователя