Образец

                                    В администрацию _______________района
                                                (наименование района)
                                    Санкт-Петербурга
                                    от__________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество(1)
                                    дата рождения_______________________,
                                    адрес места жительства (пребывания)
                                    в Санкт-Петербурге: _________________
                                    _____________________________________
                                    номер телефона_______________________
                                    адрес эл. почты (при наличии)________
                                    документ, удостоверяющий личность:
                                    серия ______________ N ______________
                                    дата выдачи _________________________
                                    кем выдан ___________________________
                                    СНИЛС (по желанию заявителя)

                                  Заявление

     Сообщаю   об   обстоятельствах,   влекущих    изменение    сведений,
представленных для  предоставления  ежемесячной  выплаты  или   выплаты в
соответствии с главой 5 Закона Санкт-Петербурга от  09.11.2011  N 728-132
"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением   Правительства
Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации  главы  5  "Социальная
поддержка  семей,  имеющих  детей"  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный
кодекс Санкт-Петербурга" ________________________________________________
_________________________________________________________________________
                     (указываются обстоятельства)
     Мною  представлены  следующие  документы,   подтверждающие   наличие
изменений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):
     в администрации _______________________ района Санкт-Петербурга;
     по почте;
     в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления  государственных
и муниципальных услуг" (далее - МФЦ*) ____________________________ района
Санкт-Петербурга (указывается,   если  заявление подается  через  МФЦ(2))
по адресу:
________________________________________________________________________.
     в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и
муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге** (доступно при  подаче
заявления посредством Портала и МФЦ).
     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу
осуществлять (нужное отметить)***:
     - посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
     - посредством СМС-оповещений;
     -  посредством  всплывающих  уведомлений  в   мобильном   приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
     - посредством уведомлений в социальных сетях.

________ ___________________________________________ ____________________
  Дата   Подпись заявителя (представителя заявителя)  Расшифровка подписи

                           Расписка-уведомление
               о  принятии  заявления   об   обстоятельствах,
влекущих   изменение   сведений,   представленных   для    предоставления
ежемесячной  социальной  выплаты  матерям,   родившим     (усыновившим) и
           воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию
                         (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты
                                   (фамилия, имя, отчество)

___________________ ____________ ___________ ____________________________
  (должность лица,     (дата)     (Подпись)     (Расшифровка подписи)
принявшего документы)
─────────────────────────────
     (1) Отчество указывается при его наличии.
     (2) При наличии технической возможности.
     *   Указанный    способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
     **   Указанный   способ    получения    результата    предоставления
государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о
предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством
Портала либо через МФЦ.
     *** Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.
─────────────────────────────