Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном
органе Фонда социального страхования
Российской Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Регистрационный номер страхователя		
в связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых работников.
	Наличие/		отсутствие * действующих гражданско-правовых договоров, в соответствии	
с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета *
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа 	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  

Подпись работника многофункционального центра **		(		)	
			расшифровка		
М.П.**