от «		»		201		г. №		Руководителю структурного
подразделения 
КГИОП,	
								адрес	
ЗАЯВЛЕНИЕ:
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия
Реставрация объекта культурного наследия, 
приспособление объекта культурного наследия для современного использования
Заявитель		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или фамилия, имя, отчество – для индивидуального предпринимателя)
ИНН													

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(Субъект Российской Федерации)	

(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Контактный телефон:
(включая код города)		факс		

Сайт/Эл. почта:		

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи	
			
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

(указать перечень работ )
Заказчиком работ является:
	
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
	
(Субъект Российской Федерации)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления Объекта) (нужное отметить – «V»):
	выдать лично в КГИОП	

	направить по почте	

	направить через МФЦ	
		
	направить через ЕССК	

Приложение:
	копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия		
		в		экз. на		л.	

	копия письма о согласовании проектной документации	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение авторского надзора	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение технического надзора	в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора		
		в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора		
		в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства		
		в		экз. на		л.	

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия		
		в		экз. на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)