ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВА ОГРАНИЧЕННОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ (СЕРВИТУТА)
ЗЕМЕЛЬНЫМ УЧАСТКОМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ФЕДЕРАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

Комитет имущественных отношений 
Санкт-Петербурга
от		
(ФИО (для физических лиц),	
	
полное наименование юридического лица)	
	
(место регистрации (для физических лиц),	
	
место нахождения (для юридических лиц),	
	
телефон и адрес электронной почты)	

	

Прошу предоставить право ограниченного пользования (сервитут) земельным участком/части земельного участка, находящимся в федеральной собственности, расположенным по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
площадью	 кв. м, с кадастровым номером ________________________________.
Категория земель____________________________________________________________________________.
Вид разрешенного использования _____________________________________________________________.
Цель установления сервитута: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Реквизиты решения межведомственного коллегиального органа о передаче полномочий Комитету по предоставлению права ограниченного пользования (сервитута) земельным участком _________________________________________________________________________________________.

	Предполагаемый	срок	действия	сервитута: _______________________________________.
Сведения об объекте недвижимости, собственником которого является заявитель, в связи с наличием которого возникла необходимость в сервитуте:

__________________________________________________________________________________________
Сведения о земельном участке, который предоставлен заявителю на праве пожизненного наследуемого владения или праве постоянного (бессрочного) пользования, в связи с наличием которого возникла необходимость в сервитуте: 

__________________________________________________________________________________________
Сведения о линейном объекте (с указанием наименования, назначения), в целях размещения которого Заявителем испрашивается установление сервитута:

_________________________________________________________________________________________*
Сведения о сооружении связи (с указанием наименования, назначения), в целях размещения которого Заявителем испрашивается установление сервитута:

________________________________________________________________________________________**
	Сведения о предусмотренной действующим законодательством цели установления специального информационного знака, в целях размещения которого Заявителем испрашивается установление сервитута:

_______________________________________________________________________________________***
*) заполняется в случае, если Заявителем испрашивается установление сервитута в отношении земельного участка в целях размещения линейного объекта
**) заполняется в случае, если Заявителем испрашивается установление сервитута в отношении земельного участка в целях размещения сооружения связи
***) заполняется в случае, если Заявителем испрашивается установление сервитута в отношении земельного участка в целях размещения специального информационного знака

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)
В Комитете имущественных отношений Санкт-Петербурга;
По электронной почте __________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона	от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», моих персональных данных, необходимых для рассмотрения настоящего заявления и принятия соответствующих решений.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1.
2.

					
(дата)		(ФИО)		(подпись)