Форма заявления
о приеме в образовательную организацию	

	Руководителю образовательной организации	
	от		
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Адрес регистрации _____________________	

	(документ, удостоверяющий личность заявителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан))	

	(документ, подтверждающий статус законного представителя ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан))
Контактные телефоны: __________________
E-mail ________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ	

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)		
	
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего)	
	
(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)	
	
(дата рождения и место проживания ребенка или поступающего)	
в ____ класс _____________ учебного года		
	(наименование образовательной организации)	
Сведения о внеочередном, первоочередном и(или) преимущественном праве зачисления на обучение в государственные образовательные организации:	
	
(в случае наличия указывается категория)	
	
Сведения о гражданине, который является (являлся) участником специальной военной операции либо призван на военную службу по мобилизации <1>	
	
(фамилия, имя, отчество)	
Дата рождения _______________ СНИЛС (при наличии) __________________	
Серия паспорта _________________ Номер паспорта ______________________	
Степень родства с ребенком, в отношении которого подается заявление _________	
Сведения о потребности обучения по адаптированной образовательной программе и в создании специальных условий <2> ______________________________________	

Согласен на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе.	

Дата _________________	Подпись ______________________	

Язык образования _____________________________________________________	
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации образовательной организации, уставом образовательной организации ознакомлен.	
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.	

Дата _________________	Подпись ______________________	

Результат предоставления услуги может получить законный представитель несовершеннолетнего, не являющийся заявителем <3> ______________________	
	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя, не являющегося заявителем)	
	
(реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя, не являющегося заявителем)	

--------------------------------
<1> Заполняется в случае указания права на прием на обучение в образовательные организации во внеочередном порядке по основаниям, указанным в пункте 1.3.4 настоящего Регламента.
<2> Поле не является обязательным для заполнения. Заполнение поля возможно после реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" либо на Портале "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".
<3> Поле не является обязательным для заполнения. Заполнение поля возможно после реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" либо на Портале "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".	

Дата _________________	Подпись ______________________