(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении 
средствами (частью средств) материнского 
(семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения лица, получившего сертификат  

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата  

5. Сертификат выдан  
(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, серия и номер документа)

(кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) 
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского 

(семейного) капитала от		№		

			
(дата)		(подпись заявителя)	

(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)  

зарегистрировано  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)  

зарегистрировано  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)