(в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства
Санкт-Петербурга от 27.05.2015 № 204-р)
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)	
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный №		лицензии от "		"		20		г.,	
предоставленной		
	(наименование лицензирующего органа)	
Регистрационный №		лицензии от "		"		20		г.,	
предоставленной		
	(наименование лицензирующего органа)	
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/
лицензиатах	Новые сведения о лицензиате
или его правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование 
(в случае если имеется)			
3	Фирменное наименование
(в случае если имеется)			
4	Адрес места нахождения юридического лица/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)			
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/
государственной регистрации индивидуального предпринимателя			

6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан			
					
			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи			
			Бланк: серия		№			
			Адрес			
					
8	Идентификационный номер налогоплательщика			
9	Данные документа 
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан				Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
			Дата выдачи				Дата выдачи			
			Бланк: серия				Бланк: серия			
			№				№			
			Адрес				Адрес			
								
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности				
			(орган, принявший решение)		
			Реквизиты документа		

11	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность			* Аптека готовых лекарственных форм		
						
				(адрес места осуществления  вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		

				* Аптека производственная		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
				* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
				* Аптечный пункт		
						
				(адрес места осуществления  вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		

				* Аптечный киоск		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины		
13	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)		
14	Форма получения переоформленной лицензии 	* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа	
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 		
2	Сокращенное наименование 
(в случае если имеется) 		
3	Фирменное наименование 
(в случае если имеется) 		
4	Адрес места нахождения юридического лица/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ 
государственной регистрации индивидуального предпринимателя 		
6	Идентификационный номер налогоплательщика 		
7	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины		
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется) 		
9	Форма получения лицензии 	* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа	
10	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 	
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности		* Аптека готовых лекарственных форм		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптека производственная		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптечный пункт		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		

			* Аптечный киоск		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
10.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 		Реквизиты документов:		

10.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу 		Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:		

10.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил		Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
					
			Дата выдачи		№			
			Бланк: серия		№			
					
11	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 	
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)		* Аптека готовых лекарственных форм		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптека производственная		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		

			* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптечный пункт		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптечный киоск		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
11.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств)		Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:		

11.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки  лекарственных средств) 		Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:		

11.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) 
новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств)		Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
					
			Дата выдачи		№			
			Бланк: серия		№			
					
12	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии	

12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность		* Аптека готовых лекарственных форм		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптека производственная		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптечный пункт		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптечный киоск		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 		
13	* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии 	
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности		* Аптека готовых лекарственных форм		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптека производственная		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
			* Аптечный пункт		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
			* Аптечный киоск		
					
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)		
			* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг 		
14	* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	
		Сведения о лицензиате	Новые сведения
о лицензиате	

14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности			* Аптека готовых лекарственных форм		
						
				(адрес места осуществления  вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения		
				* Аптека производственная		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
				* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		

				* Аптечный пункт		
						
				(адрес места осуществления  вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		
				* Аптечный киоск		
						
				(адрес места осуществления вида деятельности)		
				* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения		

* Нужное указать
	
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)	
"		"		20		г.		
	М.П.	(подпись)